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          海豐四日市輪關于“MV SEWOL”客輪沉沒事故學習討論

          2014-06-08

                  最先看到關于韓國“歲月號”“SEWOL”(6825 噸級)客輪發生沉沒事故的報道,做為一名船員,特別是做為一個有多年航海經歷的船長。我對事故的發生深感震撼,對逝世的遇難者扼腕痛惜,也深深感到做為一名船長,責任是如此的重大。

                  事故發生時,我還在家休假,關于“歲月號”的報道我總是一一細看,也試著分析其中原因。公司發來的詳細資料我也認真的研究了很長時間。我試圖從兩個方面分析事故的原因。第一,船員的專業素養對航行安全的影響。特別是船長的專業素養對航行安全的影響。第二,船員的心理素質對航行安全的影響,特別是船長的心理素質對航行安全的影響,尤其是緊急情況下的心理抗壓能力對船舶安全操縱的影響。關于第一點,大家早已有共識,專業素養對于船舶安全的重要性毋容置疑;但是關于船員的心理素質對船舶安全的影響卻提者甚少,學校關于學生心理素質的建設和培養也不夠重視。下面請允許我一一進行分析。

                 “歲月”號客輪于1994 年在日本建造,整整二十年的船齡。2012 年10 月在韓國正式通航,主要往返韓國仁川和濟州島,總長145 米,型寬 22 米,可容納 921 名乘客,是目前韓國國內同類客輪中最大的一艘。失事客輪是15 日晚9 時左右離開仁川港前往濟州島的,事故發生時是8 點多鐘,估計一些人仍在睡夢之中。事故發生后,船體短時間內迅速發生傾斜,很多被困在樓下商店、餐廳和娛樂場所的乘客恐怕很難逃生。出事客輪高達數層,船內結構復雜,倉促間很難找到逃生通道。船舶開航后沒有按照規定認真做好演習工作,逃生又組織不力可能也是導致眾多人員未能脫困的一大原因。事故發生時載有475 人,180 輛車,4.5 噸以上的車輛就有多臺,集裝箱105 個,重量1157 噸,而船長只報裝載150 輛,貨物重量只報657 噸,是否準確計算過穩性高度不得而知,但根據本次事故分析,穩性不足可能是造成事故的關鍵問題)。從AIS 航跡記錄看:該輪于14 年 4 月 15 日20:14(韓國時)離開仁川港,

          16 日08:49:32(韓國時)位于:34-09-661N/125-57-940E,艏向159.1°/對地速度16.5

          節,此時船舶應該是正常航行可控狀態;09:02:15(韓國時)位于:34-10-057N/125-57-605E,航跡向357.6°/對地速度1.7 節此時船舶沒有對水速度,船舶可能處于失控逐漸側翻狀態。

          09:12:15(韓國時)位于:34-10-380N/125-57-572E,航跡向355.6°/對地速度1.9 節

          09:22:34(韓國時)位于:34-10-699N/125-57-528E,航跡向356.8°/對地速度1.8 節

          船舶可能處于加急側翻并隨波逐流狀態,流向(356°左右)向北,流速2 節或以上。

          09:29:54(韓國時)位于:34-10-945N/125-57-542E,航跡向359.6°/對地速度2 節,沒有

          AIS 信號,此時船舶應處于沉沒狀態。船舶從正常狀態至側翻倒扣沉沒狀態,短短40 分鐘,從救起的179 人中就有55 人受傷,可見事故的突發性,其原因及教訓值得深思。

          該輪AIS 航跡記錄如下:

          一、該輪8-9 日船位動態如下(從AIS 航跡讀取,時間為北京時間,韓國時間+1 小時):

          8 日  17:37 離開仁川港池船閘

          9 日  05:28:30  位于:34-09-953N/125-57-778E  航向/航速:135.3°/17.9’

                   05:30:11  位于:34-09-551N/125-58-118E  航向/航速:145.7°/17.9’

                   05:35:06  位于:34-08-326N/125-59-096E  航向/航速:147.7°/17.8’

                   08:16 進濟州島港池。

          二、該輪15-16 日船位動態如下(從AIS 航跡讀取,時間為北京時間,韓國時間+1 小時):

          15 日    19:14 離開仁川泊位

                        20:04 離開仁川港池船閘

          16 日    07:40:22  位于:34-11-600N/125-55-437E  航向/航速:128.5°/19’

                       07:42:58  位于:34-11-078N/125-56-230E  航向/航速:130.1°/18.7’

                       07:44:05  位于:34-10-868N/125-56-529E  航向/航速:129.4°/18.6’

                       07:46:46  位于:34-10-296N/125-57-237E  航向/航速:137.9°/18.2’

                       07:48:15  位于:34-09-963N/125-57-628E  航向/航速:137.6°/17.5’

                       07:49:32  位于:34-09-661N/125-57-940E  航向/航速:159.1°/16.5’ 

                       08:02:15  位于:34-10-057N/125-57-605E  航向/航速:357.6°/1.7’

                       08:12:15  位于:34-10-380N/125-57-572E  航向/航速:355.6°/1.9’

                       08:22:34  位于:34-10-699N/125-57-528E  航向/航速:356.8°/1.8’

                       08:29:54  位于:34-10-945N/125-57-542E  航向/航速:198°/2.0’(沒有 AIS 信號, 估計沉沒了)

          從本次航跡線看

          1、該輪從07:49:32 正??煽貭顟B,到08:29:54 沒有信號(或者沉沒),只有40 分鐘時間,可見傾覆速度很快。

          2、該輪從07:49:32 正??煽貭顟B,航速16.5 節,航向159.1 度,到  08:02:15 速度只有1.7 節,航跡向357.6°,可見此時船舶處于隨波逐流狀態。在這短短13 分鐘以內, 推算船舶是在用向右大舵角轉向時發生左傾(從航路上看,該處是向右轉向點),船上車輛或貨物可能因綁扎不牢發生移位,加劇向左傾斜,繼而斷電并失去動力失控。

          3、從 08:02:15 至 08:22:34,約 20 分鐘,船位向北漂移 0.65 海里,推算北流 2

             節或以上,船舶處于失控隨波逐流狀態。

          4、從 08:22:34-08:29:54,向北漂移 0.24 海里,推算流速 2 節或以上,船舶此時

             應該全部傾覆。

          分析:

              從 9 日晨和 16 日上午航跡線對比看,該輪出事地點在其計劃航路附近,即該輪沒有走錯計劃航路,側現船底刮碰痕跡,故翻后船底向上,沒有發該輪觸礁或碰撞水下物體(如潛艇、

          或沉船等) 的可能性不大。 推測最有可能的原因是船舶穩性嚴重不足、貨物綁扎不牢固移位

          和船員操作失誤等造成的海難事故。

          大概過程推測如下:

              當地時間 08:48 左右航速 17.5 節,航向 137°,船舶到向右轉向點附近,操作人員用大舵角(估計舵角超過右舵 20°)向右轉向時,或者操作人員用自動舵向右調整航向 8-10°的航向差,自動舵機為盡快到達指定航向, 舵機平衡電橋發出較大電壓差用大舵角,估計自動壓舵角超過右舵 20°向右轉向時,受轉向離心力及北流推壓作用,使船體向左傾斜,此時

          船上車輛或貨物因綁扎不牢發生移位,加劇船體向左傾斜,貨物繼續移位,傾斜加劇, 導致

          船舶隨后斷電、失控,以致傾覆。

          可能原因分析:

          •  船舶穩性嚴重不足是海難事故的關鍵。(據報,該輪本次實際裝了 180 輛車,4.5 噸以

          上的車輛就有多臺,集裝箱 105 個,重量 1157 噸,而船長只報裝載 150 輛,貨物重量

           只報 657 噸,是否準確計算過穩性高度不得而知,但根據本次事故分析,穩性不足可能

          是造成事故的關鍵問題) 。

          •  轉向操作不當是海難事故的誘因。船舶快速航行,航向調整可能使用自動舵一步調整到

               指定航向度數上,自動舵受電壓差較大指令,用向右大舵角向右轉向以盡快進入指定航

               向,使船舶向左傾斜?;蛘咭虿僮魅藛T操作不當,用較大舵角轉向,船舶發生左傾時沒

               有立即回舵或用左舵來平衡左傾,否則,可能可以避免傾覆或能延長傾覆時間。

          3、  汽車或貨物綁扎不牢移位是導致海難事故的重要因素,貨物移位加劇船體向左傾斜。

          4、  船舶轉向時受北流對船舶右舷推壓影響, 使船舶向左傾斜加大,是海難事故的環境因素。   

          5、  船舶傾斜后,船艙進水、失電、失去動力及貨物進一步移位,導致船舶向左傾覆。

              從本次事故看, 人為因素可能是造成海難事故的重要原因,如果開航前核準穩性高度、保證符合安全要求; 如果汽車或貨物綁扎夠牢固,保證不會移位,如果操作時小心謹慎,發現穩性不足時更小心操作,如果還有如果,事故也許可以避免,海難也許不會發生。我們應從中汲取深刻教訓, 在安全方面任何疏忽可能釀成事故, 請船、岸有關人員高度重視,確保船舶裝載、航行安全。我上船后不久便在全船安全會議上著重強調了安全的重要性,并詳細講解了關于“歲月號”的事故分析報告,汲取教訓,防患于未然。且對各位船員特別是干部船員做了嚴格要求。

          1、  要求大幅配載、裝載人員高度重視,保證裝載安全

             1)  保證船舶有適當的穩性高度。無論如何,經過修正后的實際穩性高度不得低于最低安

                  全要求,并且要考慮因貨物重量不準導致的誤差,以及船舶在海上遇到大風浪時的穩

                  性喪失(通常 0.3 至 1.0 米),船舶橫風、橫浪時穩性喪失最大等因素。

             2)  保證船舶強度。盡量平衡裝載,考慮船舶強度(局部及總體強度)、剪切力、扭矩扭

                  力等因素。

             3)  保證貨物和可移動物品得到可靠、牢固的綁扎,離港前仔細檢查,航行途中早晚巡查,

                  發現綁扎松動及時加固;

             4)  不超載,船舶吃水不超滿載吃水線。

             5)  船舶裝載情況應準確及時報告船長,開行前載入航海日志。

          2、請船上值班人員高度重視,確保航行安全。

             1)  嚴格遵守值班規則;

             2)  嚴格遵守國際海上避碰規則;

             3)  嚴格遵守“大風浪中船舶操作須知”;

             4)  定時定位,載入航海日記,時刻了解船舶所在的準確位置,時刻注意船舶周圍情況,

                  謹慎操作,確保航行安全。

             5)  大角度航向調整時,最好使用手動操作,如用自動舵調整,應該用小角度多次調整,

                  且操作人員必須在操作臺前,時刻注意舵機工作情況,發現問題及時改為手動操作。

          歷史的教訓:

              歷史的沉船事故教訓也有很多,1999 年 11 月 24 日下午 1621時,一艘載有 302 人的渡輪“大舜”號在煙臺小山子島東北約 10 海里處起火。事故造成 180多人遇難。而貨船沉沒、觸礁、碰撞、溢油等海上事故更多,只要海難事故,終將給生命、財產造成極大損失,亦有可能造成海洋污染,教訓十分深刻。就公司安全形勢看,也不容樂觀,2013 年,碰撞、溢油、擱淺、貨損(集裝箱墜海)、人員受傷等均有發生,去年 5 月 11 日, “魯豐”輪由韓國釜山開往南京途中,霧中航行,當船航行至長江鎮江段水道時(0405 時) ,為避讓小船,與錨地錨泊船“長虹集 18”輪不慎發生碰撞, 碰撞造成“長虹集 18”右舷舯前 3X3 米凹陷變形,魯豐輪球鼻首凹陷變形 3X2 米,修理費用和損失達幾十萬。今年第 1 季度,船隊安全形勢較好,但第 2 季度開始,船隊某輪在福建某港靠泊時,因風大致使船舶靠泊困難,加之大吊與碼頭邊緣距離較近,船舶在向后滑動中船首與吊機電纜轉盤發生刮擦,造成電纜轉盤兩根防護欄桿破損, 損失雖不大,但無論賠賞金額大小,險情和事故已經發生。目前,集團規定,事故險情無論大小,均需上報,無形中,安全壓力增大,把控安全,也不是公司、船長一個人的事,安全靠大家。為進一步做好安全工作,防范于未然,特提醒如下:

          1、當前,能見度持續不良,給海上航行安全造成極大風險,因此,提醒船長,要告知

             駕駛員應遵守公司體系要求和避碰規則 19 條等原則,并注意:

            (1)保持正規瞭望:秋瞭望人員應利用視覺、聽覺和其它一切有效手段保持正規、全

                 方位的瞭望,瞭望人員可借助使用諸如望遠鏡、雷達、VHF、船舶自動識別系統(AIS)

                 等設備,以便及早獲取與本船有關的各種信息。 瞭望人員應經常變換和注意選擇最佳

                 的瞭望位置、使用最合適的設備,以便獲得最好的瞭望效果。對瞭望獲得的各種信息,

                 應做好分析判斷工作,及早判斷碰撞危險,要做到知己知彼,使自己能始終把握局勢。

            (2)使用安全航速:采取安全航速就是為了讓駕駛員一是有充分的時間去估計當時的局面,

                又有足夠的余地采取適當而有效的避讓行動;二是在緊迫局面情況下或必要時能夠在

                適合當時環境和情況的距離以內把船停住。掌握避讓行動的主動權。

            (3)采取早、大、寬、清避讓行動:在能見度不良水域航行,必須正確理解船舶在能見度

                 不良時的行動規則,增強能見度不良條件下航行的風險意識,在采取避讓措施時,應

                 注意及早采取行動并使對方船容易發覺,避免形成緊迫局面。

            (4)限制水域避讓:當進入漁船群或通航密度大或水域受到限制時,不允許本船作大幅度

                 轉向避讓時,宜采用減速避讓。但應注意,采取的行動要迅速果斷、時間要早、幅度

                 要大。 尤其避讓左舷正橫以前來船,宜謹慎,如果采取避讓行動后發現來船回波方位

                 不變或變化較小,應立即意識到來船正在采取不協調行動,此時應立即減速維持舵效

                 或停車、倒車將船停住,并對方行動作進一步觀察。

            (5)對能見度不良要保持高度警惕,要及時收聽氣象預報,了解所經航區的水文氣象情況,

                 對各種突發性的視線不良,給船舶造成航行困難時,一定要有應急預案。 當船舶遭遇

               能見度不良時, 無論在何時何地,值班駕駛員必須要報告船長。這是值班駕駛員的職責

               和義務。

           (6)關于霧航中航海日志記載,我們在登輪檢查發現,各輪對于航海記載均未按要求記載或

                記載不全,突出表現為:明明經過海域有霧生成,但航海日志無記錄;明明在“天氣狀

                況”內已記錄濃霧,但航海日志右頁無霧航措施記錄,而更多的表現為記錄不全; 而

                錨泊中遇霧,右頁天氣欄內已記錄,但左頁無任何措施。若說記錄,內容首先要有個船

                位,表明幾點視程降至幾海里,采取霧航措施,幾點叫船長,船長幾點上駕駛臺,幾點

                通知機艙備車,你采取了哪些措施,如增開雷達、轉換手操舵、打開門窗瞭望、守聽 VHF,

                施放霧號,發布警告、使用安全航速等,如有額外措施如增派瞭頭、減速航行、拋錨扎

                霧等也應寫上,一旦霧散,也應有個船位,視程幾海里,取消霧航措施,船長幾點下駕

                駛臺等。上述措施在登輪檢查時都有提醒,但就是做不到,總是有這樣那樣的問題,駕

                駛員們,自己給自己問幾個為什么,作為駕駛員,不僅能海上值班,讓個船,更多的是

                要執行公約,遵守公約,按體系要求,扎實做好本職工作。做一個好駕駛員或是合格的

                駕駛員,能夠勝任本職工作,需要付出努力,需要勤奮,需要船長或老駕駛員傳、幫、

                帶。再作提醒,期望大家能夠重視。

          • 關于防抗臺工作,公司體系《船舶安全自查實施辦法》文件中規定:“每年臺風季節前,船

             舶各進行一次防范性安全自查”,通過自查,應填寫《FSMI07011804 防抗臺設施自查表》

             并上報公司,請在 4 月底前反饋公司海務。對查出的缺陷和隱患應盡快消除, 如不能自

             行消除或不符合規定情況要及時報告公司,尋求岸基支持。自查項目如下但不限于:

             1)動力設備:主機、輔機及各類泵浦等。

             2)系泊設備:錨、錨機、錨鏈、剎車系統、系纜設備,備用纜繩、碰墊等。

             3)水密設備:水密門、舷窗、通風筒蓋、人孔蓋、空氣管冒、錨鏈孔、錨鏈艙等。

             4)操縱設備:舵、舵機、操舵裝置及電源、車鐘等。

             5)排水設備:甲板排水孔,甲板排水管系,污水井、測量孔等。

             6)通訊設備:C 站、F 站、船舶內部通訊等。

             7)助航設備:雷達、羅經、GPS、AIS、氣象傳真機等。

             8)救生設備:救生艇、救生筏、救生衣、救生信號等。

             9)避臺資料:避風錨地海圖、港口圖、氣象資料等。

             

              船長在執行中,應始終貫徹“以防為主,防抗結合,適時早避,留有余地”的方針,  船

          舶一旦遭遇臺風襲擊或受臺風影響須嚴格按公司體系 SMI070111 規定執行。務必以以“防”

          為主的原則,杜絕僥幸心理和麻痹思想。為確保船舶安全及準班,船舶遇臺風襲擊或將要受臺風影響需拋錨避臺時,應以郵件向公司報告避臺打算,抄送運營計劃部航線調度。拋錨后,也應向公司發錨位報。船長要時刻保持高度警惕,不能麻痹松懈;要隨時收集各種天氣信息,認真分析,采取積極而有效的避臺措施,確保防臺 100%成功。

          3、關于自引自靠:

             1)請各輪船長把握安全,靠泊前,應制定好預案,把握好附近的環境信息,包括泊位

                四周的風,流,水深等信息,結合靠泊當時碼頭的風、流等實際情況,巧妙地運用車、

                舵、纜繩、側推等手段,如遇突發情況,應冷靜思考,才能安全、正確地將船舶靠泊好。

             2)靠泊速度的控制,船長要掌握本船的操縱特性,結合當時的風、流、和速度,在抵

                泊前適時減速控制速度,千萬不能操之過急。

             3)船舶的入靠角度要合適,角度不能太大,也不能太小,太大了船尾不輕易靠進去,一旦

                進車就會增加向碼頭的橫移速度。太小了則失去了水流的壓攏力,不利于船舶的靠泊。

             4)纜繩的先后,要根據當時的實際情況來決定,一般情況下是先帶前后倒纜,以按捺

                船舶的縱向運動,但假如實際操縱當中發現船舶退卻的速度較大的話,可調整為前纜及

                后倒纜,以控制好船舶的縱向速度,將船舶正確地靠在已定的位置上。

             5)前后配合,船長在靠泊前,應將自己的靠泊計劃告知駕駛員,讓駕駛員明白船長意

                圖,通信要暢通,一旦情況異常,駕駛員應及時告知船長,配合要密切。

             6)不做無把握的事,如有異常情況如風力增大,碼頭靠泊條件不足,人員不夠等,船長要

                有安全意識,待條件成熟再行靠泊。

              關于船員的心理素質對航行安全的影響,特別是船長的心理素質對航行安全的影響,尤其是緊急情況下的心理抗壓能力對船舶安全操縱的影響。是我認為同樣重要卻容易被忽視的重要的一點。如果有如果,該名代理船長能夠冷靜的應對事故的發生,妥善的組織乘客和船員的逃生而不是落荒而逃,可能會有更多的遇難者變成幸存者,更少的家庭免遭失去家人的痛苦折磨。

          這里面無不顯示出該名船長的心理素質在這場災難中的重要影響。信心。信心不足好像是有一個“內心批評者”,他不停的在你耳邊鼓吹消極的風。主要表現為。

          1,完勝或者完敗的思考方式。這樣考慮問題的人只用黑白兩種顏色來劃分一切。如果不是完

             美,便是徹底的失敗。韓國的“恥感文化”于此有類似之處。

          2,草率做出結論。

          3,負面放大。

          4,情緒化思維。這時會假想你的負面情緒是客觀情況的反應。

          5,過度自責。有些情況不是自己能控制的,卻將責任完全歸于自己并因此自責。

          6,  對失敗的恐懼

              要想戰勝內心的批評者,就要在讓你感到緊張和擔憂的時候,記住內心的獨白。趕走消極語句,用積極的話語進行心理暗示。提醒自己將注意力轉移到更積極的想法和意象中去。在日常生活中,每個人都可以做類似的練習。這樣在遇到緊急情況或危險的時候就能臨危不亂,冷靜處理,做出正確的決策。

             逝者已去,愿天堂有你,以撫慰我難抑的悲傷。我們更應從中汲取深刻教訓,時刻保持警惕, 在安全方面任何疏忽都可能釀成事故。同時應保持持續學習的習慣,繼續努力提升專業素養,嚴格遵守公約,加強心理建設。做到防患于未然,讓此類悲劇不再發生。

                   

           

            警鐘長鳴?。?!

           

           

           

                                                                                                                                       海豐四日市輪

                                                                                                                                         2014.06.05

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