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          海員證申請表

           

          姓名

           

          姓名拼音

           

          性別

           

          照    片

          出生地

           

          居民身份證號碼

           

          家庭住址

           

          聯系人

           

          聯系電話

           

          擬任職務

           

          船員服務簿號碼

           

          申辦期限

           

          任職資格證書或證明文件名稱/號碼

          辦理海員證批件批準單位

           

          批準文號

           

          審查批件批準單位

           

          批準文號

           

          與申請單位簽訂船員勞動合同的期限

           

          合同編號

           

          與申請單位簽訂管理協議約定的期限

           

          協議編號

           

          原海員證號碼

           

          原海員證有效期

           

          近期出境記錄

          服務船舶名稱

          出境(登船)時間

          登船地點

          入境(離船)時間

          離境地點

          1

           

           

           

           

           

          2

           

           

           

           

           

          申辦單位的承諾

             

          本單位承諾,該海員證申請人無法律、行政法規規定的禁止公民出境的情形,無海員證管理規定中禁止或者限制辦理海員證的情形。表中所填寫的內容及所提供材料的內容均真實無誤。如有不實本單位愿承擔相應的法律責任。

                                                            

          (公章)

                                                                     

          年    月    日

          經辦人簽名

           

          主管簽名

           

          批辦記錄

          批辦期限

          批辦類別

          原證狀態

           

           

          已繳銷□待繳銷□公司繳銷□遺失注銷□

          新辦海員證號碼

           

          有效期

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