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          青島連航船員登記表

          SEAMAN REGISTATION FORM

          船員登記表

          1、BASIC INFORMATION基本信息

           

          Name(中/英文姓名)

           

          Rank(職務)

           

           

          D.O.B(出生日期)

           

          P.O.B(出生地)

           

          ID No.(身份證號碼)

           

          TEL(電話)

           

          Address(家庭住址)

           

          Kin/Name(親屬姓名)

           

          Relationship(關系)

           

          TEL(電話)

           

          Weight(體重/kg)

           

          High(身高/cm)

           

          Shoe(鞋號)

           

          Blood type(血型)

           

          Suitability situation (適任狀況)

           

          Safety record(安全記錄)

           

          Health(健康狀況)

           

          Education(畢業學校/時間/專業)

           

           

           

          Degree(學歷)

           

           2、CERTIFICATES證書情況

           

           

          Number

          (證書號碼)

          Date of Issue

          (簽發日期)

          Expired Date

          (期滿日期)

          Place of Issue

          (簽發地點)

          Seaman’s Book(海員證)

           

           

           

           

          Seaman’s Record Book(服務簿)

           

           

           

           

          Competency Certificate (適任證書)

           

           

           

           

          GMDSS Certificate(GMDSS證書)

           

           

           

           

          Passport (護照)

           

           

           

           

          Medical Certificate For Seafarers

          (海船船員健康證書)

           

           

           

           

          Other License/Certificate(其他證書)

           

           

           

           

          Medical CXAM.EXP.

          (健康證有效期)

           

          Cholera EXP.

          (霍亂有效期)

           

          Yellow Fever EXR.

          (黃熱有效期)

           

            3、DETAILS OF COURSE/CERTIFICATES專業培訓證書

           

          Certificates Type(證書名稱)

          Number

          (證書號碼)

          Date of Issue

          (簽發日期)

          Expired Date

          (期滿日期)

          Certificate of Professional Training(專業培訓合格證書)

           

           

           

          Basic Safety Training(基本安全)

           

           

           

          Survival Craft and Rescue Boats(救生艇、筏)

           

           

           

          Advanced Fire Fighting(高級消防)

           

           

           

          Medical First Aid(精通急救)

           

           

           

          Ship Captain Medicare(船上醫護)

           

           

           

          Proficiency For Ship Security Officer(船舶保安員)

           

           

           

           4、Previous Sea Experience(Last vessel first)海上資歷(從最近的一條船開始)

           

          Company Name

          公司名稱

          Ship’s Name

          船名

          TYPE-VSL/ENG. BUILT-Y

          船舶類型/主機型號

          Flag

          船旗

          GRT

          總噸

          BHP

          馬力

          Rank

          職務

          Sign-on Date

          上船日期

          Sign-off Date

          下船日期

          Areas

          航區

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          REMARK 備注:YES/NO(是否可用)

           

               QLQP-05A-07

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